挥鞭样损伤(whiplash injury)是指机动车辆由后方或侧方撞击，导致颈部产生加速/减速运动机制，造成的骨或软组织损伤。最初由Crowe于1928年提出，专指机动车追尾撞车，对乘员头颈产生突然的过伸及过屈作用力，使颈部软组织承受过度应力而造成的损伤，所以也称颈椎屈曲/伸展损伤(flexion/extension injury)或加速/减速损伤 (acceleration/deceleration injury)。

当机动车与后方、侧方或前方的机动车相互撞击时，作用于驾驶员或乘客的致伤能量，使颈部产生加速/减速运动机制，造成骨或软组织损伤，由此所导致的临床表现，被称作挥鞭相关性疾患(whiplash associated disorders)。致伤的能量大小与交通工具的重量与速度相关，耶鲁医学院研究指出，当在后方被撞击，同时头部有旋转运动时，造成的挥鞭性损伤更加严重。临床上将其它方式使颈椎产生类似动作所造成损伤如:滑雪意外、自行车意外、头部外伤、碰撞或脑震荡等头颈外伤，也归于此类。 目前关于它的发生机制及最佳治疗方案仍有争议。

在美国每年发生的挥鞭样损伤估计超过100万例，由挥鞭性损伤造成的经济损失，包括医疗保险、残障、病假和丧失工作能力等在内，每年差不多有39亿美元，加上诉讼费用这个数目会超过290亿美元。

在我国，2003年因交通事故死亡的人数已达到104万人，每辆车死亡率为0.108%，交通事故的发生率高于西方发达国家。但由于医疗条件和相关法规的不足，有关颈部挥鞭伤的报道较少，其实际发生率估计高于西方国家的水平。

     鞭样损伤主要是肌肉和韧带损伤，造成脊柱韧带断裂损伤的作用力并不需要很大。在动物实验中，可确定造成肌肉拉伸损伤的阈值。在应变165％时出现微小断裂。

     造成脊柱各韧带断裂的作用力大小不一。在脊柱标本的相同节段，不同个体间的枕下小肌群与髁关节之间的关系也都存在着差异。

     整具尸体或脊柱节段的断裂实验证明：脊柱损伤的类型差异很大。即使在2个脊柱功能单位上，进行的可控制的屈伸压缩载荷实验，损伤仍可波及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带断裂、小关节囊和椎间盘等造成广泛的损伤。

在低速撞击实验中，软组织很少出现完全性的撕裂和断裂。在撞击时，软组织的拉伸很可能超过了其弹性极限，造成不完全性损伤，在其应变达到3％～5％时，可发生胶原纤维的微小断裂，应变超过7％～8％时，可导致韧带发生可塑性变形，并且有更多的胶原发生断裂。此时，即使肉眼观察韧带仍保持连续，但其载荷能力可能已经丧失。在韧带严重断裂时，其力学性质发生了明显改变。韧带的严重损伤可造成一些潜在性的损伤。

总的来说，由于损伤机制不明确，加之组织张力强度的不同、解剖学上的变异和神经生理学上的差异，以及人体有众多的体位姿势，不同个体之间和车辆内的体位姿势时韧带的张力各异、相同节段胶原纤维的差异、激活肌和抑制肌的数量、椎管的大小以及神经系统的应激性等等，这些都是损伤阈值各异的原因，因此确定损伤阈值是困难的。此外，不同的个体对刺激的反应差异极大，作用于不同乘员的力，可导致不同的结果。有些可无任何伤害，而有些则可能引起损伤，甚或致残。

   a 侧块骨折；b 关节突关节血肿；c 关节突关节囊破裂；d 软骨下骨板骨折；e 关节突关节内的关节盘挫伤；f 波及关节突关节面的骨折；g 椎间盘纤维环撕裂；h 前纵韧带撕裂；

I 终板撕裂或骨折；j 椎体骨折。

颞下颌关节的功能与颅颈区功能相关。下颌的开、合运动是头部运动的一个部分。下颌开合的正常运动，包括有颞下颌关节、寰枕关节和颈椎的关节。下颌和颈部肌肉的运动，是由共同的神经按照预先编好的程序、迅速的、同步的支配。在胎儿打呵欠时头和下颌是同时运动的。在挥鞭样损伤时，使下颌与颈椎的运动控制发生紊乱。

可造成脑组织的对撞伤和脑干、脊髓的牵拉性损伤。

总的来说，由于损伤机制不明确，加之组织张力强度的不同、解剖学上的变异和神经生理学上的差异，以及人体有众多的体位姿势，不同个体之间和车辆内的体位姿势时韧带的张力各异、相同节段胶原纤维的差异、激活肌和抑制肌的数量、椎管的大小以及神经系统的应激性等等，这些都是损伤阈值各异的原因，因此确定损伤阈值是困难的。此外，不同的个体对刺激的反应差异极大，作用于不同乘员的力，可导致不同的结果。有些可无任何伤害，而有些则可能引起损伤，甚或致残。

挥鞭样损伤患者在受伤后可迅速出现临床症状，但多数患者在伤后几分钟内并无临床症状或症状轻微，几小时后局部症状和体征开始变得明显，绝大多数出现临床症状的时间不迟于伤后24小时，然后在几天内症状逐渐加重。有作者认为，伤后几小时内的迟发性症状是挥鞭样损伤的典型表现之一，其原因可能为损伤的软组织发生水肿及出血的渐进性过程。

魁北克工作组将挥鞭样损伤按照临床症状的严重程度分为5个等级(下表)。

 

其中以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级常见.0级和IV级少见。Hartling等对446名挥鞭样损伤患者，进行两年随访.证实这一分级具有判断预后的价值，即临床症状越重其预后越差，并建议将第Ⅱ级分为Ⅱa 和Ⅱb 级，Ⅱa 级为虽有局部压痛但活动范围正常. Ⅱb 级的定义与原Ⅱ级相同。

颈痛为挥鞭样损伤最为常见的临床症状。据统计交通伤患者来急诊室就诊时，有62%存在颈痛症状。典型的颈痛表现为颈后区的饨痛，随后多数患者可出现颈部肌肉痉挛和颈椎话动受限，这些症状多在1一2周内缓解，因肌肉或韧带损伤或一般在6—10周可痊愈，持续的疼痛可能是由于深部组织椎间盘或小关节的损伤或两者都有。一般认为关节突关节疼痛，是引起挥鞭样损伤患者颈痛症状的重要原因之一，尤其是在慢性患者，关节突关节疼痛已成为颈痛最为常见的原因。小关节损伤的疼痛、触痛位于颈项两旁，有时误认为肌肉疼痛。影像学检查不能对小关节损伤做出诊断，只有小关节注射内侧支阻滞方可诊断。

头痛在挥鞭样损伤中，是仅次于颈痛的最常见症状，有时甚至是最为明显的症状,其典型表现为枕部或枕下疼痛，并可向前放射至颞部、眼眶及头顶部。头痛是属于颈源性头痛，可能是由于上颈椎椎间盘损伤、小关节或高位寰枕关节、寰枢椎关节损伤。

上肢放射痛或麻木症状也较为常见。Pennie和Agamhar统计151例挥鞭样损伤.其中42例有上肢症状(42%)。挥鞭样损伤的上肢症状，有别于因神经根受压所引起的典型根性痛症状，由于神经根受突出的椎间盘压迫这是容易诊断的，但是，常见的原因是来自颈椎损伤部位的牵扯性疼痛，如位于肩胛骨之间的疼痛。多数患者在肩胛骨周围有明确的压痛点，但感觉、运动功能障碍及反射改变少见。大约有20%-35%的挥鞭样损伤患者，在伤后第1个月有肩胛间区或腰背部疼痛，Evans认为其中多数为肌筋膜损伤所致。

腰痛在挥鞭性损伤后相当常见，这是由于胸椎、腰椎的椎间盘、椎体损伤、小关节损伤或是骶髂关节损伤所致。

其它症状：患者还可发生吞嚥困难、认知及心理异常、头晕、视力障碍、耳鸣、面部麻刺感、精神不集中或记忆减退、敏感或抑郁、睡眠障碍等，这可能是因疼痛本身、止痛药物、抑郁和轻度的脑损伤所致。

颅神经损伤、自主神经系统损害、颞下颌关节功能障碍等症状。

挥鞭样损伤患者行X线片检查时，常无明显异常发现，部分病例在侧位片上可见椎前软组织阴影增宽，发现颈椎椎前软组织阴影增宽时，应注意有无前纵韧带损伤，必要时应行MRI检查。

X 线平片还可显示原有的颈椎退行性改变或发育畸形，但此类患者多预后不佳。Holh对一组平均年龄为30岁，X 线检查无颈椎退行性改变征象的挥鞭样损伤患者，长期随访发现，有39%发生了一个或多个椎问盘退变，远远高出预期发生率。因此，推断挥鞭样损伤可加速颈椎的退变过程。而在一项长达10年的随访研究，挥鞭样损伤患者的颈推退行性改变发生率为33%,高于对照组的10%，这一趋势在30-40岁年龄组尤其明显。但在上述两项研究,并未发现颈椎退行性改变与临床症状之间的相关性。

挥鞭样损伤后可发生颈椎生理前凸的消失，甚至发生颈椎的反屈，颈椎生理前凸消失，在症状较严重的患者发生率更高。颈椎生理曲线的反屈，一般提示颈椎解剖结构的不同程度损伤。颈椎屈/伸侧位片可显示颈椎的异常活动，可有选择地施行，必要时应反复检查。

Hildingsson等对35例挥鞭样损伤患者，行核素骨扫描.有4例发现一处或多处核素浓聚，其X 线平片则显示其中1例为撕脱骨折，另外3例为严重退变表现。但核素骨扫描不应作为挥鞭样损伤的常规检查

仅适用于部分Ⅲ、Ⅳ级损伤患者。

对于韧带损伤或椎间盘突出所引起的颈椎不稳或脊髓压迫，MRI 检查显然优于X 线平片和CT检查。Petersson等对39例挥鞭样损伤患者,于伤后4-15天行颈椎MRI检查，并在2年后复查MRI,结果有13例(33%)有椎间盘突出，压迫脊髓或硬膜囊，主要位于C4/5和C5/6。Vnyvodic等对29名患者,于伤后早期及伤后6个月行MRI检查，结果除颈椎病表现及颈椎生理曲度异常外，仅一例发现有脊髓内信号异常，因而，认为对无神经学异常的患者不必行MRI 检查。此外.MRI还可应用于颞下颌关节损伤的诊断。

关于挥鞭样损伤的治疗，目前尚无一致意见，鉴于绝大多数患者临床症状较轻，一般可选择非手术治疗的方法。

 

挥鞭样损伤的非手术治疗，主要是针对患者的疼痛，尤其是颈痛症状。Evans主张在急性期，应使用颈领行颈部制动，给予镇痛及肌肉松弛药物2-3周，但应注意避免使用过硬的颈领，以免重复颈椎过伸机制而加重损伤。

目前，有关挥鞭样损伤药物治疗的报道不多，从现有研究的结果，还不能判定药物是否对挥鞭样损伤的自然史，产生影响而缓解疼痛。

热疗或冷疗对于缓解疼痛症状也有定帮助，多数急性期患者反映，使用热疗时感觉更为舒适，但每次时间不应超过20-25分，间隔时间不应少于3小时，而对于慢性期患者，冷疗对于缓解疼痛及肌肉痉孪症状往往更为有效。

Foley-Nolan 等还采用高频脉冲电磁刺激治疗挥鞭样损伤，疗效优于对照组。

Mealy等主张对挥鞭样损伤患者应尽早开始功能锻炼。发现经早期功能锻炼患者，在伤后4-8周颈痛及颈部活动改善程度，均明显优于使用颈领及药物治疗者。McKinney等也报告与其相类似的结果，并指出无论在家中或是在医院内，进行功能锻炼的效果并无显著差别。

Borchgrevink等在损伤后头14天内，采用两种完全不同的治疗方案，一种是恢复受伤前原有工作，另一种是停止工作以颈领制动，结果在伤后6个月两组患者症状均有明显缓解，但未停止工作的患者症状缓解的效果更为明显。

Rosenfeld等根据制动还是颈椎主动活动,是早期（96小时内)还是延迟(2周后)开始颈椎主动活动进行随访,发现以早期即开始颈椎主动活动疗效最佳。但Pennie和Agambar等所报告的结果却与此相反，他们发现早期行功能锻炼的患者，与颈领固定2周后再开始功能锻炼者疗效并无区别。

关于牵引治疗挥鞭样损伤的报道非常少。Zylbergold和Piper等，总结了牵引治疗包括挥鞭样损伤在内的颈椎疾患的疗效，结果3种牵引方式中，仅前屈位牵引疗效优于对照组。当伴有颞下颌关节损害症状时，不宜使用牵引治疗。

对于挥鞭相关性疾患的慢性期症状，是否需要心理治疗，目前存在相当多的争论.而魁北克工作组所完成的研究，也并未发现心理治疗具有明确的疗效。

Byrn等采用压痛点注射生理盐水的方法，治疗挥鞭样损伤后慢性颈痛，结果疼痛症状改善较为明显。由于注射点较多，注射时病人较痛苦，这一方法并未得到推广，即使在该作者所在医院也被禁止使用。Sand等报告采用皮下注射生理盐水的方法，治疗挥鞭样损伤后头痛，症状并无缓解。

从理论上讲，关节突关节的阻滞，可经关节囊内注射或对颈神经后支、内侧支封闭来完成，但组织学研究结果表明，关节囊内注射效果应更为可靠，操作时可先向关节囊内注入局麻药物，如镇痛效果确实再将类固醇药物注入，操作可在X线透视引导下，经后方或外侧途径完成.必要时可注人造影剂以证实针头位于关节囊内。注入的局麻药物一般不超过0.7-1.0ml，以免漏出进人硬膜外腔。Barnsley等将类固醇药物注入关节突关节内，但其疗效并不优于局麻药物。但是无论行何种药物注射，其疗效均不能持久，因此一些作者认为，关节突关节阻滞，应仅用于诊断而非治疗。

目前已有各种颈神经后支或后支内侧支的切断手术的报道，手术前一般应行神经阻滞以进一步明确诊断，神经切断可采取开放或经皮的方式，其中开放的方式定位准确，但创伤较大，并能导致神经瘤的发生，而经皮手术一般认为以电灼的方式效果最为理想。

对于挥鞭样机制所造成的脊髓和/或神经根损害，经非手术治疗无效者，可考虑手术治疗，对确有颈椎不稳者，酌情行颈椎融合手术。Pellesson等对2例发生椎间盘突出的病例，行椎间盘切除及椎体间融合手术.结果颈痛及上肢痛症状均得以缓解，但仍有头痛及眩晕症状。Algere等对20例挥鞭样损伤有头痛、颈痛及神经根性疼涌等慢性症状者，行前路减压及融合手术，4年后随访2例疗效优良、9例可、9例差。

有关挥鞭样损伤预后的研究并不少见，但多数研究存在患者选择标准及随访方面的缺陷，因此缺乏说服力。当前对于影响预后因素的意见还不统一，一般认为预后较差的有关因素主要是伴有肩痛、上肢痛及麻木、肩胛间区痛、神经损害体征、颈部僵硬及肌肉痉挛、枕颈部疼痛等症状者。X 线平片颈椎明显退变、颈椎屈/伸侧位片，显示颈椎话动范围受限、交通伤类型（后或前方撞击)、高龄、女性、受伤后入院治疗者、症状持续时间超过2个月、使用颈领时间超过3个月、需重新开始物理治疗、保险与诉讼因素、创伤后颈椎发生退变等。

Norris 和 Watt报导了61例挥鞭样损伤的2年随访结果，此后，其他作者又相继发表了对这些病例平均随访10.8年和15年的报告。随访结果表明，有19%的患者，在伤后2年仍有严重症状，在伤后10.8年和15年时，这一比例分别降低到12%和10%。这是迄今为止，对挥鞭样损伤随访时间最长的一项研究，其不足之处在于病例例数较少，而失去随访病例又相对较多，在伤后2年、10.8年和15年时，失去随访的病例数分别为3例、18例和21例。这一研究有一个十分有趣的发现是，由伤后10.8年至15年期间，有11例临床症状加重，但又有15例病情好转，这提示挥鞭样损伤自然史的不稳定。

另一样本数量较大的研究是Radanov等对117例患者所作的2年随访,结果完全无症状者的比例高达92%，症状较轻者占14%,症状较严重者尽管在伤后所占比例较小，但在伤后2年仍占4%。这一结果表明伤后症状较严重者预后多较差。

一般认为，原有明显颈椎退行性改变的患者，发生挥鞭样损伤后，预后相对较差，对于这问题已相继开展一些研究。Hohl等报告有35%的患者颈椎生理前凸消失，9%发生颈椎反屈，而这些改变与5年后随访所发现的颈椎退行性改变密切相关。同时受伤时患者年龄越大，其后发生颈椎退变的可能性也越大，但是，伤后发生的颈椎退变与预后并无明确相关性，一些作者的发现也证实了这一结果。但也有不少作者的结果却与此相反，他们报道在仍有慢性症状的患者中，颈椎退变的发生率要明显高于无症状者。

Pettersson等测量48例挥鞭样损伤患者的颈椎X线片，并进行1年随访，结果1年后仍有临床症状者,椎管矢状径相对较小。而这一研究还发现女性患者椎管矢状径明显小于男性.这也许是以往报道，女性患者较男性远期效果差的原因。

对颈部挥鞭伤的防护措施主要集中在汽车座椅的研究上，安全带和护头垫在其中扮演重要的角色。早在1972年Clemens和Burow等，对21具完好的人类尸体作了护头垫和无护头垫25kp的追尾撞击实验。随后的解剖发现没有护头垫组有90%椎间盘的损伤、80%前纵韧带撕裂，30%的后部椎体或棘突骨折，有护头垫保护组则没有发现类似的症状。而同在1972年，澳大利亚的汽车前排座位就被强制安装护头垫。到90年代初，司机座的安全气囊，在美国已被列为小型车法定标准配套。

为了预防颈部挥鞭伤损伤和减轻碰撞后果，目前在车辆设计方面已经采取如下措施和改进:

1 安全带是一种简单而有效的保护机动车乘员的设备。

2 护头垫的主要功能是减少追尾碰撞时头部和颈部向后的相对运动，其次可以提供前部碰撞时的回弹保护，防止在各种碰撞中前后排的乘客间发生碰撞。从已有的研究成果可以看出，护头垫在防护颈部挥鞭伤中扮演的角色也得到了大家的认同。但是从目前的情况来看，防护效果并不是十分理想，还需要进一步完善汽车座椅的安全装置设计和制作

头枕的正确使用：
 ⑴调整座椅，使背部尽可能地直立。颈部与身体间角度趋于平缓，能减低追撞时的伤害程度，椅背放斜导致伤害可能性增加。
  ⑵头枕上缘与头部高度齐平，头与头枕的间距要尽可能地小，最多以4厘米为限。这样追撞时能起到对颈部的缓冲作用。
  ⑶如果头枕是可调式，应能调整到所要求的高度。当调整完毕之后，确定它能固定在调整后的位置而不至于晃动。
 3 在车辆防止侧面撞击的设备中，近年来常用的有防侧撞气囊(IC)。其中防侧撞气囊主要用于高档轿车，但就目前材料来看，防侧撞气囊应用效果不甚理想。

4 安全气囊(SRS)是一种有争议的安全设施，其争议主要在于其爆开时机和力度。因为SRS对降低车内乘员事故死亡率的作用记录已得到证实。

5 车头可溃缩区(Crash Box)是一种被动式防护措施，但车辆发生碰撞时，其车头发动机舱的一部分将被撞毁溃缩，从而减小了乘员遭受的过载冲击。

6 颈部保护系统(WHIPS);当车辆遭受来自各方的撞击后，乘员的颈椎将会发生过伸造成棘突骨折、关节突关节脱位、甚至损伤颈髓等严重损伤，故座椅头枕在防后撞中有着重要作用。有的轿车配有配备了可抬升头枕，当车辆遭受后方撞击后时，头枕自动升起，保护乘员头颈部，防止颈椎过伸。

总之，在车内乘员的保护中，头颈部是一个重点，而且也是一个难点，因为乘员的头颈部在车内始终处于一种非固定状态，在车辆发生撞击时，在惯性的作用下，头颈部不可避免的发生大幅度挥动，从而极易造成颈椎损伤，而头部则易与车内物体相撞而致伤。在汽车配备了安全气囊后，发生正面碰撞时头面部在很大程度上受到SRS的保护，因为SRS是以头面部为几何中心爆开的。然而颈部仍然处于极少保护的状态下，尤其在正面碰撞时，颈椎过屈造成挥鞭样损伤发生率很高，尤其对颈椎序列及颈部脊髓损伤。根据生物力学的分析，当乘客使用安全带时，发生正面碰撞时发生挥鞭损伤的可能性会增大，这是因为胸腹部受到固定，而头颈部向前自由挥动的幅度相对于躯干变得更大。而良好的头枕设置可以在一定程度上保护头颈部，但仅限于防止过伸。

虽然已经对挥鞭伤进行了大量研究，但它的发生机制及最佳治疗方案仍然没有明确的定义，我们相信，随着对挥鞭伤研究的进一步深入，一定能为预防和减少交能事故提供科学依据。